Por Eduardo Doménech Martínez, Catedrático de Pediatría de la ULL (jubilado)
Este tema me parece interesante abordarlo sobre todo por la problemática existente en Tenerife. A finales de octubre del año pasado, en el agua del suroeste de Santa Cruz de Tenerife, la Empresa Mixta de Aguas de Santa Cruz de Tenerife (Emmasa) detectó un exceso de flúor que se situó entre 1,7 y 2,1 miligramos por litro, sobrepasando los niveles máximos recomendados de 1,5 mg/l, afectando a los barrios de La Gallega, El Sobradillo y Llano del Moro, en los que viven unas 19.000 personas, que se nutrían de agua de un canal (como consecuencia de la sequía) que proviene del norte de Tenerife, a través del Canal Trasvase Los Dornajos-Baldíos. La Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, recomendó que temporalmente “los menores de ocho años no beban de esta agua, se laven los dientes con ella o se cocinen alimentos utilizándola”. El Ayuntamiento de Santa Cruz de Tenerife preveía que en febrero el distrito suroeste se nutriría de agua desalada desde Los Alisios y Barranco Grande y también desde el canal de Araya, y ya no habría restricciones para la población. Emmasa puso a disposición de la población afectada dos puntos de distribución de agua potable.
El fluoruro es el decimotercer elemento más abundante en la corteza terrestre y se considera que el agua generalmente es la fuente más importante de fluoruro en la dieta. Según refieren Marian Kjellevold y Maria Kippler (Food & Nutrition Research 2023, 67: 10327), los niveles de flúor en los alimentos son generalmente bajos de 0 a 0,2 mg F/kg. con algunas excepciones como los mariscos, el pescado que se come con espinas, el té (preparado con hojas de la planta C. sinensis), y el agua potable de algunas zonas. La ingesta de flúor a través de los alimentos (excepto zumos de fruta, agua mineral y té) para niños pequeños, niños mayores y adultos es de 0,04, 0,11 y 0,12 mg/día, respectivamente. Se estima que los zumos de fruta, el agua mineral y el té contribuyen con 0,01 mg, 0,06 mg y 0,26 mg de flúor, respectivamente. El agua del grifo y otras fuentes de agua, como el agua mineral, pueden aportar distintas cantidades de flúor, según su concentración. El agua superficial suele tener una concentración baja de flúor (por debajo de 0,5 mg/L). mientras que las subterráneas pueden contener concentraciones más altas, dependiendo, por ejemplo, de los procesos geológicos. Diversos estudios han concluido que, mientras en el norte de Tenerife los valores de flúor se sitúan de media en torno a los 2,47 mg/l, en ninguna otra comarca, ni de la propia isla tinerfeña ni de Gran Canaria, se sobrepasa el límite propuesto hace décadas por la Unión Europea (UE) de 1,5 g/l.
La pasta dental también puede contribuir a la ingesta de flúor, especialmente en niños pequeños. Se estima que en adultos se ingiere menos del 10 % de la pasta dental debido a que el reflejo de escupir está bien desarrollado, pero se ha reportado que la ingesta en niños alcanza el 48 % en niños de 2 a 3 años, el 42 % en niños de 4 años, el 34 % en niños de 5 años y el 25 % en niños de 6 años. En niños de 8 a 12 años, la ingesta se reporta en torno al 10 %.
En 1974, el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud concluyó que la fluoración del agua es segura y rentable, y que normalmente debería estar en el rango de 0,5 a 1,0 mg F/L. El problema es que la cantidad de agua que toma una persona varía mucho según el calor de la zona, sus costumbres, etc. Se recomiendan diversos suplementos de flúor para prevenir la caries dental, y se ha aceptado que la fluorosis dental leve (dientes moteados) sea un efecto secundario debido a sus beneficios como protector contra la caries. El flúor aumenta también la densidad ósea al estimular la formación ósea, pero el riesgo de fracturas óseas aumenta con una ingesta excesiva a largo plazo.
La fluorosis dental y esquelética (rigidez articular y deformidades esqueléticas, así como una menor resistencia ósea y un mayor riesgo de fractura) son los efectos adversos de la ingesta crónica excesiva de flúor mejor descritos en la literatura. Por otro lado, estudios observacionales sobre la ingesta crónica de flúor baja a moderada y la salud ósea han arrojado resultados dispares. Sin embargo, la fluorosis se manifiesta por primera vez varios años después de la exposición, cuando ya es demasiado tarde para realizar intervenciones. Se ha descubierto que el flúor total en la orina y las uñas se correlaciona con la gravedad de la fluorosis dental y se considera adecuado para evaluar las zonas endémicas de flúor. Estudios en humanos y animales de experimentación han encontrado que la ingesta o exposición alta al fluoruro también puede estar asociada con cambios en los niveles de hormonas tiroideas. En 2012, una revisión sistemática y un metaanálisis, que incluyó 27 estudios epidemiológicos, reveló que los niños en zonas con altos niveles de flúor tenían puntuaciones de cociente intelectual más bajas que aquellos que vivían en zonas con bajos niveles de flúor (Choi AL y cols. Environ Health Perspect 2012; 120(10): 1362–8.). Posteriormente, varios estudios transversales y algunos estudios prospectivos de México y Canadá con datos de exposición individual informaron que la exposición prenatal y perinatal al flúor podría estar asociada negativamente con el desarrollo cognitivo (Grandjean P. Environ Health 2019; 18(1): 110.). Los hallazgos apuntan a que las concentraciones de fluoruro en la orina medidas prenatalmente y durante la infancia (concentraciones de fluoruro en la orina infantil superiores a 0,72 mg/L), se asociaron con capacidades cognitivas más bajas, especialmente razonamiento perceptivo y habilidades verbales. Sin embargo, se necesitan más estudios prospectivos y se carece de datos europeos. Por todo ello, es difícil establecer un rango óptimo de flúor.
La European Food Safety Authority’s (EFSA) en 2005 consideró que, una ingesta diaria de hasta 0,1 mg de flúor por kg de peso corporal en niños de hasta 8 años, no produce una incidencia significativa de formas moderadas de fluorosis en los dientes permanentes. Con base en esto, se estableció un nivel máximo de ingesta (NM) de 1,5 mg/día para niños de 1 a 3 años y de 2,5 mg/día para niños de 4 a 8 años. Para niños de 9 a 14 años (NM 5 mg/día) y para adultos (NM 7 mg/día), el NM se basa en datos de estudios sobre fracturas.
En 1997, el Instituto de Medicina de EE. UU. estableció una ingesta adecuada (IA) para el flúor basada en la ingesta estimada observada que se considera que reduce la incidencia de caries dental en un grupo de adultos sanos. Para los adultos, este nivel se estableció en 3 mg/día y 4 mg/día para mujeres y hombres, respectivamente. Para bebés y niños (>6 meses), la IA se estableció en 0,05 mg F/kg/peso corporal/día (50). El Panel de la EFSA (2013) concluye que la IA de flúor puede establecerse en 0,05 mg/kg/peso corporal/día tanto para niños como para adultos. Si bien aún no existe evidencia sólida, debido a dificultades metodológicas y a la escasez de datos, pero la nueva evidencia sobre los efectos negativos de exposición al flúor y el desarrollo cognitivo exige más estudios y el establecimiento de valores de referencia para el flúor urinario.
Aunque el flúor no se considera esencial para los humanos, y la caries no se considera una consecuencia exclusiva de su deficiencia, pero sí que fortalece, ayuda a la renovación del esmalte dental y previene la caries. Hay que buscar el punto intermedio para conseguir evitar las caries sin producir fluorosis que si es grave puede destruir el esmalte.
Por todo ello, teniendo en cuenta la situación en Tenerife y que como hemos visto, en determinadas circunstancias se hacen trasvases, ello obliga a que continuamente se debe hacer controles de los niveles de flúor. Asimismo, aunque no hay estudios fiables al respecto, parece que una parte de la población no sigue o no se entera de las recomendaciones, por lo que es importante incidir en esta cuestión. Además, considero que no sebe añadir flúor al agua potable, de hecho, los expertos europeos solo recomiendan administrar el flúor en gotas o pastillas sí el agua de bebida de su zona tiene menos de 0,3 mg F/l y para evitar la caries.