En los últimos años, el consumo de suplementos nutricionales ha aumentado de forma notable, impulsado en parte por su amplia difusión en redes sociales, podcasts e influencers relacionados con la salud. Con frecuencia se presentan vitaminas y minerales como herramientas para mejorar la energía, reforzar el sistema inmunitario, mejorar la masa muscular o prevenir enfermedades, incluso en personas sanas. Sin embargo, las recomendaciones de las sociedades científicas y las guías clínicas se basan en la evidencia disponible y, en general, no apoyan el uso rutinario de suplementos cuando no existe una deficiencia o una indicación médica específica. La vitamina D es uno de los ejemplos más representativos de esta diferencia entre la popularidad de un suplemento y la evidencia científica que respalda su uso.
La vitamina D es una prohormona liposoluble cuyo papel mejor establecido es el mantenimiento de la homeostasis del calcio y el fósforo y, por tanto, de la salud ósea. Aunque existen receptores para vitamina D (VDR) en numerosos tejidos y se han descrito múltiples efectos extraesqueléticos, la mayoría de ellos proceden de estudios observacionales y no siempre se han confirmado en ensayos clínicos.
Existen dos formas principales:
- Vitamina D3 (colecalciferol): sintetizada en la piel por acción de la radiación UVB sobre el 7-dehidrocolesterol y presente en alimentos de origen animal.
- Vitamina D2 (ergocalciferol): procedente de hongos y levaduras.
Desde el punto de vista clínico, ambas aumentan la concentración de vitamina D, aunque el colecalciferol suele producir incrementos más sostenidos de la 25-hidroxivitamina D.
Tras su absorción intestinal o síntesis cutánea:
- La vitamina D llega al hígado, donde se convierte en 25-hidroxivitamina D (25-OH-D o calcidiol), que constituye el principal metabolito circulante y el marcador utilizado para valorar el estado de vitamina D.
- Posteriormente, en el riñón, la enzima 1α-hidroxilasa transforma el calcidiol en 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol), la forma biológicamente activa.
- Esta conversión está regulada principalmente por la PTH, el calcio, el fósforo y el FGF-23, constituyendo un sistema muy fino de regulación endocrina.
En la mayoría de las personas, la principal fuente no es la dieta sino la síntesis cutánea inducida por la radiación UVB, que puede aportar más del 80-90 % de las necesidades cuando la exposición solar es suficiente. La producción disminuye con:
- edad avanzada;
- fototipo oscuro;
- uso de protectores solares (aunque en condiciones reales no la bloquean completamente);
- ropa que cubre gran parte del cuerpo;
- vida predominantemente en interiores;
- invierno y latitudes elevadas;
- obesidad.
Las fuentes dietéticas naturales son relativamente escasas:
- pescados grasos (salmón, sardina, caballa, arenque);
- aceite de hígado de bacalao;
- yema de huevo;
- hígado;
- algunos alimentos enriquecidos (leches, bebidas vegetales, cereales).
Por ello, incluso con una dieta equilibrada, la ingesta suele ser inferior a las recomendaciones nutricionales.
Evidencia científica: ¿por qué existe tanta controversia?
La vitamina D probablemente sea uno de los nutrientes con mayor discrepancia entre la evidencia observacional y la experimental.
Los estudios observacionales han encontrado asociaciones entre concentraciones bajas de vitamina D y un mayor riesgo de osteoporosis, fracturas, enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, infecciones respiratorias, enfermedades autoinmunes, cáncer o mortalidad. Sin embargo, una asociación no implica causalidad: los pacientes con peor estado de salud suelen tener menor exposición solar, peor alimentación o menor actividad física, factores que también reducen los niveles de vitamina D.
Cuando estas hipótesis se han evaluado mediante ensayos clínicos aleatorizados, los resultados han sido mucho más modestos.
Actualmente existe evidencia sólida de beneficio en:
- prevención del raquitismo y la osteomalacia;
- tratamiento del déficit de vitamina D;
- reducción del riesgo de fracturas cuando existe déficit y se combina con calcio en poblaciones seleccionadas;
- determinados grupos específicos, como ancianos institucionalizados o pacientes con enfermedades que alteran el metabolismo de la vitamina D.
En cambio, no existe evidencia consistente de que suplementar a adultos sanos sin déficit reduzca el riesgo de:
- enfermedad cardiovascular;
- cáncer;
- diabetes;
- deterioro cognitivo;
- depresión;
- infecciones en la población general;
- mortalidad global.
Esta diferencia entre los resultados observacionales y los ensayos clínicos explica por qué la vitamina D ha pasado de considerarse una posible «vitamina para todo» a una indicación mucho más selectiva en las guías clínicas actuales.
Las guías más recientes de la Endocrine Society (2024) y otras sociedades científicas coinciden en varios puntos:
- no se recomienda determinar la vitamina D de forma rutinaria en la población general;
- no se aconseja suplementar sistemáticamente a adultos sanos para prevenir enfermedades crónicas;
- la suplementación debe reservarse para personas con déficit demostrado o con alto riesgo de presentarlo;
- en la mayoría de los casos se prefiere el colecalciferol (vitamina D3) y se desaconsejan las dosis muy altas administradas de forma intermitente, salvo indicaciones concretas.
La vitamina D constituye un buen ejemplo de cómo una fuerte plausibilidad biológica y numerosos estudios observacionales pueden generar expectativas que posteriormente no se confirman en los ensayos clínicos. En la actualidad, las decisiones sobre cribado y suplementación deben basarse en el riesgo individual de déficit y en la evidencia de beneficio clínico, evitando tanto el infratratamiento de los pacientes con indicación como la medicalización innecesaria de la población sana.
En Canarias, donde la radiación solar es elevada durante gran parte del año, podría parecer que el déficit de vitamina D debería ser raro. Sin embargo, los estudios muestran que sigue siendo relativamente frecuente en determinados grupos, debido a que la síntesis cutánea depende no solo de la cantidad de sol, sino también del tiempo de exposición, la edad, el color de la piel, el uso de fotoprotección, la obesidad y enfermedades que afectan la absorción o el metabolismo de la vitamina D.
A menudo se ha acusado a médicos e investigadores a sucumbir a los intereses de la industria farmacéutica a la hora de prescribir medicamentos y suplementos. Sin ser tajante en desmentir los conflictos de intereses que han existido y existen en la clase médica, estos son insignificantes si los comparamos con los de influencers a la hora de prescribir suplementos y todo tipo de alimentos, bebidas y hábitos. La evidencia que sostiene la inmensa mayoría de estos posts es cuanto menos irrisoria.
Y termino con la frase atribuida a Hipocrates “Que tu alimento sea tu medicina y tu medicina sea tu alimernto”. Y si al alimento le añades la actividad física y el deporte al aire libre ya lo tendremos todo.